單元二:轉銜醫療院所及急性後期整合照護計畫(PAC)

一般轉院是依醫療團隊評估及病情需求,主治醫師先向家屬說明及家屬同意後,個案管理師將會在評估訪視後,依家屬意願聯繫轉介窗口轉院至他院所,並協助傳遞病情摘要給該院醫師評估收治。但若該院所無聯繫窗口,則請家屬攜帶病情摘要自費至該院門診諮詢,等待該院回覆可收治病人,個案管理師將回覆本院醫療團隊,及確認可轉院日,協助聯繫預約轉院床位或至下轉醫院之急診待床。轉院程序需行政作業時間,因此,臨床醫護團隊若於本院的治療到一個階段,病患即將進入亞急性或復健期,可以提前照會出院準備服務進行評估聯繫及轉院行政作業。

急性後期整合照護(PAC)
為什麼會有急性後期整合照護計畫?

因應人口老化,許多的病患在急性醫療後可能出現失能情形,對醫療體系、家庭及社會照顧之負擔或依賴儘早規劃急性後期之醫療整合照護模式(Post-acute Care,以下稱PAC)。依個別病人失能程度,進行評估及後續整合性照護,以功能恢復為目標,將可減少後續再住院醫療費用,減輕家庭及社會照顧之負擔。亦可強化醫療資源配置效益,落實分級醫療,並與長期照護服務接軌。

急性後期照護計畫(PAC)有什麼不一樣?

急性後期照護計畫以功能恢復為主要目的,因此在進入急性後期照護計畫,順利下轉至承作醫院後,會較密集的進行復健,住院天數則較傳統復健科住院短,住院期間需要有照顧者陪同進行復健,復健後也會再次進行成效評估。

門診復健住院復健急性後期照護計畫(PAC)
1.可住在家中
2.不用負擔住院費用
1.住院期間長(28天)
2.復健頻率1-2次/天
1.住院期約2-3週
2.復健頻率2次/天
3.由承作醫院收治,轉銜時程較為順利
4.復健後成效評估
1.需外出去復健,會延伸交通費用
2.家屬照顧者須陪伴
需自行再詢問外院/本院復健科收治,轉銜時程不確定住院模式居多,需有專職照護者
誰可以進入急性後期照護計畫(PAC)?

目前健保規劃的PAC適用對象:腦中風、燒燙傷、創傷性神經損傷、脆弱性骨折、心臟衰竭及衰弱高齡病人,除了要符合以上疾病外,病人還需要因不同疾病有其他條件符合才可加入。目前本院推動腦中風、脆弱性骨折、心臟衰竭及衰弱高齡四種類別。照護模式及內容由急性後期照護團隊,依病人評估結果安排適當之急性後期整合照護模式,包含住院模式、日間照護模式、居家模式,各類模式合計天數不超過計畫所訂天數上限,但目前多數為住院模式

本院各類PAC收案條件詳細整理如下:

腦中風PAC收案對象急性腦中風發作一個月內
醫療狀況穩定72小時以上神經狀況及生命徵象穩定
MRS 3-4MRS 3:需部分協助,但能獨立行走MRS 4:不能獨立行走,日常生活需別人幫助
具復健潛能具積極且足夠體力
脆弱性骨折PAC收案對象髖關節、脊椎骨折、膝關節及骨盆骨折發病或術後一個月內者
醫療狀況穩定72小時以上神經狀況及生命徵象穩定
巴氏量表40-70分
具復健潛能具積極且足夠體力
衰弱高齡PAC對象75歲以上及有帕金森氏症、失智症、慢性腎疾病第三期以上和慢性阻塞性肺疾病,其中之一診斷,衰弱長者,於急性疾病一個月內
醫療狀況穩定72小時以上神經狀況及生命徵象穩定
衰弱分數CFS:5-7分
具復健潛能具積極且足夠體力
心衰竭PAC對象(門診照護)18歲以上LVEF≦40%
醫療狀況穩定經醫療團隊評估可以出院者
MRS 3-4MRS 3:需部分協助,但能獨立行走MRS 4:不能獨立行走,日常生活需別人幫助
具復健潛能具積極急性後期照護潛能