單元二:高齡照護需求評估三四五六

為什麼以功能為導向的高齡照護如此重要? 因為失能對於高齡民眾的健康影響比共病更大。也因此,評估高齡者需要涵括多面向,老年醫學專科所使用的工具周全性老年醫學評估,即包含多種元素:醫療、認知、情緒、環境、社會支持、經濟、心靈及功能狀況,並以功能為中心設計照護計畫,這些老年評估的元素彼此互相影響,也同樣影響著高齡者功能狀態。

簡單口訣記住周全性評估內容(Comprehensive Geriatric Assessment, CGA)

DEEPIN
  • D- Delirium, Dementia,Depression,Drugs
  • E- Eyes,Ears
  • E-Economic,Environmental
  • P-Physical Performance, Phalls(Falls), Psychological, Pain, Pressure injury
  • I-Incontinence, Iatrogenesis, Institution
  • N-Nutrition
SEMPACE
  • S:Social
  • E:Environmental
  • M:Medical
  • P:Psychological
  • A:ADLs
  • C:Caregivers
  • E:Economic
  • PC MESSAGE(病患照護訊息)
  • P:Psychological (心理層面)
  • C:Caregivers (照護狀況、照顧者資源 )
  • M:Medical (醫療及疾病層面)
  • E:Economic (經濟層面)
  • S:Social (社會支持及資源)
  • S:Spiritual (靈性層面)
  • A:ADL (日常生活活動功能)
  • G:Geriatric syndrome (老年病症候群 )
  • E:Environmental (環境狀況)

在整個生命歷程中,早年著重在發展與成長,成年時期則盡可能維持工作及活動,到老年時期,目標則是維持生活的獨立,以及預防失能,老年時期可以透過周全性評估結果設計健康照護計畫,讓生命歷程軌跡不要落入失能的風險中。

WHO曾經在2015年提出關於老化與健康報告書,從圖中可以知道,身體機能會隨著年齡緩慢下降,藍色的線(曲線A)是老化的最佳狀態,身體機能緩慢下降,年齡越大,但內在能力並未下降,並靠著健康促進策略維持日常功能。而黃色線則是受到急性疾病干擾,如跌倒、中風、肺炎等,在面臨急性疾病後若未積極介入,可能面臨後續持續失能。最理想狀態是可藉由積極介入回到藍色的正常軌跡,但多數老年人面臨急性疾病後,會需要一段恢復期(如曲線B)。曲線C則是身體機能無法靠內在能力維持,功能漸漸走下坡的軌跡。

周全性老年評估是以功能為導向的評估工具,不只是身體功能,還包含心理與社會功能,然而各國、各醫院都因地制宜有不同的內容,在評估完之後,需要依照評估的結果設計照護計畫改善功能與健康。

長者友善健康照護

周全性評估雖然是一套完整工具,但項目多評估需要較多時間,且各國所使用的量表不盡相同,美國健康照護促進機構(The Institute of Healthcare Improvement, IHI)、約翰哈特福德基金會(The John. A. Hartford Foundation, JAHF)及美國醫院協會 (American Hospital Association, AHA)共同發展長者友善照護系統-4Ms,4Ms意思是四個長者照護應注意的面向。

  • What Matters:了解提供符合長者個別性健康目標與期待的照護。
  • Medication:在必須用藥時,使用長者合適的藥物,且不與其他核心相衝突。
  • Mentation: 預防、篩檢、治療與管理失智、憂鬱與譫妄。
  • Mobility:確保安全的活動

(更多關於長者友善健康照護的起源與介紹:http://www.ihi.org/Engage/Initiatives/Age-Friendly-Health-Systems/Pages/default.aspx)

4Ms分為兩個步驟,分別是評估每位長輩的4Ms(Assess)及將評估結果融入照護計畫(Act On)。

評估4Ms
重要的事
What Matters
藥物
Medication
失智
Mentation-Dementia
憂鬱
Mentation-Depression
活動力
Mobility

目標了解老年人的期待與喜好,並與我們的照護目標一致在必須用藥時,使用長者合適的藥物,且不與其他3M互相牴觸。預防、辨識及治療管理失智症預防、辨識及治療管理憂鬱確保長者安全活動並且能夠做自己想做的事情
篩檢/評估列出詢問長輩個別性照護喜好的問題。規律的確認長輩是否有以下藥物:
BZD
鴉片類藥物
抗膽鹼藥物(如 Vena)
鎮靜安眠藥物肌肉鬆弛劑
三環抗憂鬱劑
抗精神藥物
篩檢失智症
可用工具
Mini-Cog
SLUMS
MOCA

我們是用SPMSQ
篩檢老年憂鬱可用工具
PHQ-2
PHQ-9
GDS-5
GDS-15
GDS-30
篩檢老年人活動限制的可用工具
Timed Up and Go(TUG)
Get Up and Go
JH-HLM
POMA
轉介物理治療師

將4Ms融入照護計畫
重要的事
What Matters
藥物
Medication
失智
Mentation-Dementia
憂鬱
Mentation-Depression
活動力
Mobility
融入照護計畫把高齡者所在意的事情融入照護目標中減少不必要處方,必要時照會藥師說明認知功能篩檢結果並進行衛教,轉介社區資源衛教病人家屬,使用抗憂鬱藥物,轉介社區資源制定每日活動目標,增加肌力
改善疼痛
確認居家環境安全、提供多元防跌措施、避免高危跌倒藥物
轉介物理治療

從4M變成5M及6M…

在加拿大2019一篇文獻中,提到能夠優化高齡照護的評估,文獻當中多加了一個Multi-complexity,文獻中的5M分別是心智(Mind)、活動力(Mobility)、藥物(Medication)、複雜疾病(Multi-complexity)、最重要的事(Matters most)

GERIATRIC 5Ms*DESCRIPTION  Can Fam Physician. 2019 Jan; 65(1): 39.

Mind(心智)Mentation(心理狀態)
Dementia(失智症)
Delirium(譫妄)
Depression(憂鬱)
Mobility(活動力)Impaired gait and balance(步態與平衡)
Fall injury prevention(跌倒傷害預防)
Medications
(藥物)
Polypharmacy, deprescribing(多重用藥減藥與調整)
Optimal prescribing(優化處方)
Adverse medication effects and medication burden(不良藥物反應跟藥物負擔)
Multi-complexity
(複雜疾病)
Multimorbidity(多重共病)
Complex biopsychosocial situations
(複雜的身心靈狀況)
Matters most
(最重要的事)
Each individual’s own meaningful health outcome goals and care preferences
(個案認為對自己健康有意義的成效指標及照護喜好)

而成大高齡醫學部主任張家銘,在發展台灣長者友善照護模式時,也提出5Ms。加上營養不良(Malnutrition),並把藥物加入複雜疾病,張家銘主任5Ms的概念圖如下:

在進行高齡者營養評估時,除了測量基本身高體重,可以詢問病人「您是否在過去六個月內體重曾經減少5公斤?」,如果「是」或是BMI低於可接受範圍(<18),或體重一個月內減輕達5%以上,三個月減輕達7.5%以上,六個月減輕達10%以上,需要深入評估了解。另外,也可以運用雀巢公司發展的迷你營養評估量表短版(MNA-SF)進行評估。

最後,再補充老人醫院籌備處楊宜青教授所提出的評估面向:SEE 6M,當中除了包含原本的Matters, Multi-complexity, Medication, Mentation, Mobility, Malnutrition之外,還加上Support, Eyes, Ears(SEE),提醒大家還有感官功能與社會功能也要評估,並當作照護計畫的參考。在高齡照護模式中,除了完整的照護需求評估,還有後續的照護計畫擬定,持續追蹤個案進行管理,在不同場域、職類間協調溝通,一同幫老年病人提供好的服務。

過去發展的治療計畫,在異質性高的老年人身上,可能效率較低,但若依照需求進行個別化治療照護,就能讓多數人獲得較高品質、有效益的照護,在提倡精準醫療的時代,這就是「精準老年醫學」。