單元二:長期照護服務的流程與內容

長照2.0有四個主要的服務宗旨:在宅安老、預防及延緩失能、以社區為基礎佈建照顧網絡、減輕照顧者負荷。而為什麼長照2.0是高齡社區照護的重要服務呢? 長照2.0主要服務的大宗對象是65歲以上失能、衰弱及生活需要協助的長輩,其餘則是55歲以上失能原住民、50歲以上的失智症患者以及領有身心障礙手冊的民眾。

長照2.0的服務給付主要以失能等級為基礎,最高失能等級可獲取一個月3萬元不等的補助,而失能等級經由地方政府長期照顧管理中心專員評估,由統一系統計算。長照目前服務目前給付有因福利身分在部分負擔比率上有所不同,期望可以更減輕低收及中低收入戶的照顧負擔,長照身分別與部分負擔比率可以看以下表格。

失能等級評估內容則除了最主要的日常生活功能外,也包含短期記憶評估、環境及社會參與、特殊照護需求(如管路、傷口等等)、情緒及行為,最重要的也包含照顧者負荷的評估,評估者依據失能等級及家庭需求,制定高齡者的社區照顧計畫。

目前的長照服務多元,但使用服務的規定仍有許多細節,大致的服務流程是在民眾申請後,由照顧管理專員評估CMS等級並進行後續品質監測,由A單位個案管理師進行照護計畫擬定,並媒合整合式服務,追蹤並依需求或病家情況調整計畫,半年家訪一次。而B單位則主要為提供服務,並回報服務狀況。若為住院中病患於出院後有常照需求,則由臨床醫護團隊發現需求時,照會出院準備服務進行轉銜,由出服個管師評估CMS等級後,照顧管理專員直接指派A單位進行照護計畫擬定,減少出院後等候服務銜接之時間,加快開始服務之速度。

近年長照服務蓬勃發展,流程也較之前簡化,目的是希望讓有需要的民眾的可近性提高,但也不失為補助經費把關的本意。

現行長照2.0服務主要分為四類:照顧/專業服務、交通服務、喘息服務及輔具/環境改善服務。以下就這四項分類介紹整個長期照護服務的內容與規範。

照顧/專業服務

照顧服務提供的主要是個案日常活動功能的協助,目前是以服務內容項目計費。主要有進食,包含備餐、購買餐點、陪同用餐與管灌餵食;活動,包含肢體活動、上下樓梯、陪同外出/就醫;清潔,包含身體清潔照顧、沐浴、足部照護或到宅沐浴車;陪伴及輔助性醫療,包含家務協助、陪伴服務、安全看視及巡視,輔助性醫療則包含甘油球通便、血糖測量、用藥安全、管路清潔(尿管及鼻胃管)、氣切傷口照護,上述服務在照顧服務員接受過訓練後,方可執行。照顧服務另一種形式為社區式照顧,依照長者功能程度可分為以下幾種服務:

  • 社區關懷據點由里長、里幹事與志工組成,主要提供一般社區健康長輩關懷訪視、電話問安/諮詢服務、餐飲(共餐或送餐)服務及其他健康促進活動或課程,主要目的是社區初級預防照顧,並視民眾需求協助轉介正式的照顧服務(長照服務)。

  • 長照C據點由照服員搭配社區志工協助,照顧輕度衰弱的長輩,進行肌力強化、口腔保健、膳食營養及認知促進等活動,最主要的目的是抗衰弱與預防延緩失能。

  • 失智症據點(樂智據點)主要服務失智症的長輩,課程內容設計更適合認知功能退化的長輩,著重認知促進、緩和失智、安全看視與照顧者支持團體。

  • 日間照顧中心為社區式照顧的主力為,依照服務對象分為一般(混合)日間照顧中心及失智日間照顧中心,由家屬或機構接送,白天於日間照顧中心參與團體健康促進、延緩失能活動,並由日照中心協助提供餐食、協助如廁、洗澡或困擾行為照顧,每間日照至多服務30位長輩。小規模多機能(簡稱小規機)更結合日間照顧中心、居家服務與夜間留宿服務,方便案家依照需求搭配使用。家庭托顧規模則較日照中心小,服務日常生活功能更加依賴之長輩,至多服務4位,協助進行簡單活動與白天生活照顧(進食、如廁、洗澡)。

專業服務由專業醫事人員包含物理/職能/語言治療師、營養師、護理師提供。最主要的目的是教導家屬或照顧者技巧,讓個案家庭能夠自主進行相關練習或獲得正確觀念,專業服務項目有居家復能、營養照護、進食與吞嚥照護、長期臥床照護、困擾行為照護、居家護理指導及無障礙空間規畫。居家復能主要服務近期功能衰退的對象,例如:中風、跌倒、衰弱或因其他老年病症候群導致功能變差,為短期密集性訓練3-6個月可使用12-18次服務,復能顧名思義為「恢復功能」,衰退或失能太久,則使用此服務的效益不高,復能訓練更強調自主訓練及家庭協助支持的重要性,若個案動機及支持系統佳,更能凸顯及早介入復能的成效。營養照護為提供營養諮詢(食物種類、熱量調配)或指導膳食備製。與營養照護不同,進食及吞嚥照護主要是促進的功能,包含訓練吞嚥肌群、語言訓練及口腔照護。長期臥床、困擾行為、居家護理指導服務內容包含舒適與減少臥床合併症、失智症及精神行為症狀照護技巧、管路、傷口、抽痰及其他慢性病等照護指導。無障礙環境規畫包含輔具適配及選擇、居家環境評估測量並給予改善建議,這項服務也需要綜合其他的評估結果,了解病人個別化需求及習慣,運用環境設計避免跌倒傷害,甚至協助功能恢復。

交通服務

交通服務主要分為兩種身分類別的補助,長照復康巴士以就醫接送優先,社交參與其次,每個月補助1840元(台南市)。若個案領有身心障礙手冊或醫師判定行動不便無法搭乘大眾運輸,亦可使用身心障礙復康巴士,一樣需一週前預約,共乘有優惠,低收及中低收入戶一週享有6趟免費。

喘息服務

喘息服務的主要目的是暫時讓家庭照顧者休息或外出旅行,家庭若有聘用外籍看護或領有特別照顧津貼,也可使用喘息服務。

喘息服務依照個案的照顧地點分為居家、機構或日間照顧中心喘息,若單純是照顧者希望能夠夜眠休息,亦可申請夜間喘息,讓個案於小規模多機能中心接受夜間喘息。此外,許多服務機構或家庭照顧者支持據點提供照顧者支持性服務,例如照顧咖啡館,舉辦居家照護技巧指導、紓壓或支持團體等活動,也是喘息服務的一環。喘息服務的類別及方式可參考下圖。

輔具與環境改善

提供輔具購買、租借、適配及維修的補助,至特約單位購買,購買時扣除補助額,由廠商處理後續核銷事宜,所以在未申請長照輔具補助前,自行購買的輔具就無法獲得補助,需先告知個案。輔具補助與交通服務類似,都有兩種管道條件,長照輔具補助以生活輔具為主(如輪椅、助行器、拐杖、電動床與氣墊床),身心障礙輔具補助項目更廣泛,包含視覺、聽覺、溝通輔具、義肢與個人交通工具改裝等。常見醫療輔具租借,如製氧機、拍痰機、抽痰機,則透過長照申請並借由台南市政府特別市款補助。

為了高齡長輩的生活品質,衛政、社政體系資源串聯應該更加順暢,長期照護服務人員是整合兩個體系的推手,也是以個案需求為基礎輸送服務的人,當發現個案有醫療問題上的變化,應協助進行醫療資源轉介。

除了政府所制定的政策及服務外,有許多非營利組織亦提供高齡或身心障礙者的照顧服務,常見的社福資源轉介請參照下表。